Γράφει ο Τόγιας Κων/νος, Διεύθυνση Ασφάλεια Ζωής.gr
H ανάγκη για περαιτέρω ενίσχυση της νοσοκομειακής περίθαλψης οδηγεί κάθε χρόνο χιλιάδες ασφαλισμένους στην αναζήτηση νοσοκομειακών προγραμμάτων υγείας διαμέσου της ιδιωτικής ασφάλισης. Η αμεσότητα στην εξυπηρέτηση και η ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών βρίσκονται πρώτα στη λίστα με τις απαιτήσεις των υποψηφίων ασφαλισμένων.
Στο παρόν άρθρο θα επιχειρήσουμε να δώσουμε μια συνολική εικόνα των βασικών χαρακτηριστικών των προγραμμάτων υγείας που σκοπό έχει να σας διευκολύνει κατά τη σύγκριση αλλά και κατά τη τελική επιλογή.
Πιο αναλυτικά θα εξετάσουμε τα βασικά χαρακτηριστικά των νοσοκομειακών προγραμμάτων καθώς και το πως αυτά θα πρέπει να συγκρίνονται, ποια από αυτά παρουσιάζουν αυξημένη βαρύτητα, καθώς και στο τι θα πρέπει να δείξετε ιδιαίτερη σημασία.
Όριο κάλυψης
Το όριο κάλυψης αφορά το ανώτατο όριο ευθύνης της ασφαλιστικής εταιρίας για τη νοσοκομειακή σας περίθαλψη.
Μέσα στο όριο αυτό περιλαμβάνονται οι αμοιβές χειρουργών και αναισθησιολόγων, φάρμακα, εξετάσεις, έξοδα δωματίου, αποκλειστική νοσοκόμα, έξοδα επείγουσας μεταφοράς, χημειοθεραπείες κ.α
Αναλυτικότερα το όριο αυτό μπορεί να είναι : είτε ετήσιο, είτε να παρέχεται ανά γεγονός, τόσο για περιπτώσεις ασθενείας, όσο και ατυχήματος.
Το όριο αυτό μπορεί να παραμένει σταθερό ή να αλλάζει για νοσηλείες στην Ελλάδα και το εξωτερικό.
Οι αμοιβές ιατρών και αναισθησιολόγων παρέχονται βάση πίνακα αμοιβών ανά πάθηση που περιλαμβάνεται εντός του συμβολαίου.
Σε αρκετές περιπτώσεις βάση του ποσού της νοσηλείας μπορεί να παρέχεται και επίδομα για περαιτέρω έξοδα που πραγματοποιήθηκαν τόσο πριν τη νοσηλεία, όσο και μετά ως επακόλουθο θεραπειών, φαρμακευτικής αγωγής κτλ.
Απαλλαγή κάλυψης
Η απαλλαγή κάλυψης ή αλλιώς συμμετοχή στα έξοδα νοσηλείας αποτελεί το ποσό που αφαιρείται από το σύνολο των νοσηλίων που καταβληθήκανε από το πρόγραμμα υγείας και επιβαρύνει αποκλειστικά τον ασφαλισμένο. Το ποσό αυτό μπορεί να είναι σταθερό ή ποσοστιαίο. Επίσης μπορεί να εφαρμόζεται ετησίως ή ανά γεγονός.
Στο ποσό της συμμετοχής του ασφαλισμένου συμμετέχει και ο κρατικός φορέας ασφάλισης με σκοπό τη μείωση ή ακόμη και την εξάλειψή του ανάλογα με το περιστατικό.
Το ποσό της συμμετοχής μπορεί να διαφοροποιείται για νοσηλείες εντός Ελλάδος και στο εξωτερικό, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις διαφοροποιήσεις παρουσιάζονται σε περίπτωση νοσηλείας σε συμβεβλημένο ή μη νοσοκομείο.
Κρατήστε οτι η απαλλαγή τείνει να διαφοροποιείται (συνήθως μειώνεται) για περιπτώσεις νοσηλείας δίχως διανυκτέρευση.
Κάλυψη σε Ελλάδα και εξωτερικό
Όπως αναφέραμε και παραπάνω τόσο το όριο κάλυψης όσο και η συμμετοχή του ασφαλισμένου μπορεί να διαφοροποιείται για νοσηλείες στο εξωτερικό. Θα πρέπει να αναζητήσετε τη διαφοροποίηση των καλύψεων (εφόσον υπάρχει) για νοσοκομεία του εξωτερικού. Κρατήστε ότι στις περισσότερες των περιπτώσεων οι αποζημιώσεις στα νοσοκομεία του εξωτερικού γίνονται απολογιστικά εκτός αν έχει γίνει διαφορετική συνεννόηση με την ασφαλιστική εταιρία (προγραμματισμένη νοσηλεία).
Απαραίτητη Έγκριση Νοσηλείας
Η έγκριση νοσηλείας αποτελεί ζητούμενο για κάποιες ασφαλιστικές εταιρίες για τη πλήρη κάλυψη των ασφαλισμένων τους. Κατά την έρευνα αγοράς σας αναζητήστε προγράμματα υγείας που δε θα απαιτούν χρονοβόρες διαδικασίες έγκρισης σε δύσκολες στιγμές.
Χρονικές αναμονές
Οι χρονικές αναμονές αποτελούν ομαδοποιημένες ανά χρονικές κλάσεις ομάδες κινδύνων για τη κάλυψη των οποίων απαιτείται η χρονική ολοκλήρωσή τους. Διακρίνονται σε αναμονές 30 ημερών, 6 μηνών, 1 έτους και 2 ετών.
Κατά την έρευνα αγοράς θα πρέπει να συγκρίνεται προσεκτικά τις χρονικές αναμονές των προγραμμάτων. Κρατήστε ότι οι χρονικές αναμονές αίρονται με τη παροχή διαδοχικότητας από προηγούμενο ασφαλιστήριο πρόγραμμα. Οι χρονικές αναμονές δεν αποτελούν εξαιρέσεις.
Εξαιρέσεις
Οι εξαιρέσεις αποτελούν έναν πολύ σημαντικό παράγοντα κατά την επιλογή νοσοκομειακού προγράμματος. Οι περιπτώσεις των εξαιρέσεων θα πρέπει να αναφέρονται ρητά και ξεκάθαρα εντός του προγράμματος και θα πρέπει να συγκρίνονται ιδιαίτερα προσεκτικά κατά την έρευνα αγοράς. Με τη πρόταση ασφάλισης ζητήστε και τους όρους του προτεινόμενου συμβολαίου.
Eπεκτάσεις
Οι επεκτάσεις ή αλλιώς προσθήκες στο πρόγραμμα αποτελούν επιπλέον ασφαλιστικά προγράμματα που μπορούν να προστεθούν στο κυρίως πρόγραμμα ενεργοποιώντας τη δυνατότητα παροχής επιπλέον καλύψεων. Τέτοια προγράμματα μπορεί να είναι πακέτα διαγνωστικών εξετάσεων, καλύψεις ατυχήματος με παροχή σε χρήμα, κάλυψη αναπηρίας, απώλεια εισοδήματος κα.
Αμοιβές χειρουργού και αναισθησιολόγου
Οι αμοιβές χειρουργού και αναισθησιολόγου διαφέρουν ανά ασφαλιστική εταιρία. Ο ορισμός των αμοιβών γίνεται κυρίως βάση των συμφωνιών που έχουν επιτευχθεί με τα συνεργαζόμενα νοσοκομεία όσο και από τη γενικότερη εμπορική πολιτική της εταιρίας.
Η διαφορά παρουσιάζεται κυρίως για περιπτώσεις νοσηλείας σε μη συμβεβλημένα – συνεργαζόμενα νοσοκομεία όπου οι αμοιβές δεν είναι συμφωνημένες και φυσικά σε περιπτώσεις νοσηλείας στο εξωτερικό.
Κατά την έρευνα αγοράς σας αναζητήστε πρόγραμμα με τα υψηλότερα δυνατά όρια και μεγάλο δίκτυο συμβεβλημένων θεραπευτηρίων, κρατήστε οτι παρέχονται ακόμη και προγράμματα που διπλασιάζουν τις αμοιβές ιατρών για νοσηλεία στο εξωτερικό.
Bonus χρήσης ταμείου
Το bonus χρήσης ταμείου αποτελεί μια επιστροφή σε χρήμα στον ασφαλισμένο που παρέχεται όταν ο κρατικός ή άλλος ανεξάρτητος φορέας συμμετέχει στα έξοδα νοσηλείας υπερκαλύπτοντας τη συμμετοχή (απαλλαγή ) του ασφαλισμένου. Το bonus ορίζεται συνήθως στο 20% επί του υπερβάλλοντος ποσού πέραν της απαλλαγής με το οποίο έχει συμμετάσχει ο φορέας.
Επίδομα μη χρήσης
Το επίδομα μη χρήσης αποτελεί μία παροχή για τον ασφαλισμένο την οποία και καρπώνεται όταν για μία νοσηλεία που πραγματοποιηθήκε δεν ενεργοποιήθηκε το ασφαλιστήριο συμβόλαιο. Τέτοιες περιπτώσεις μη ενεργοποίησης μπορεί να έχουμε σε νοσηλείες σε δημόσιο νοσοκομείο όπου ο ασφαλισμένος έκανε απλώς χρήση του ασφαλiστικού του ταμείου, αλλά και σε περιπτώσεις νοσηλείας σε ιδιωτικό νοσοκομείο όπου έγινε χρήση κάποιου ομαδικού προγράμματος.
Το επίδομα αυτό μπορεί να είναι σταθερό και να καταβάλλεται με ένα ποσό ανά ημέρα νοσηλείας για μέχρι κάποιο όριο ημερών, πχ 150€ την ημέρα για μέχρι 20 ημέρες νοσηλείας ή να παρέχεται με τη μορφή χειρουργικού επιδόματος όταν προκύψει χειρουργείο. Στη περίπτωση του χειρουργικού επιδόματος το ποσό του επιδόματος υπολογίζεται βάση πίνακα που παρέχεται εντός του συμβολαίου και αντιστοιχεί σε ένα ποσοστό (συνήθως 50%) επι των αμοιβών του χειρουργού που προβλέπεται για τη συγκεκριμένη πάθηση το πρόγραμμα.
Δίκτυο ιατρών
Τα νοσοκομειακά προγράμματα πέραν της κάλυψης σε περίπτωση νοσηλείας παρέχουν και ένα σύνολο παροχών για τους ασφαλισμένους με ευρύ δίκτυο ιατρών για επείγοντα αλλά και προγραμματισμένα ραντεβού. Ενημερωθείτε για το δίκτυο με τις παροχές που προσφέρουν για κάθε συνεργαζόμενο νοσοκομείο.
Ιατρικό Underwritting
Μια τελευταία κατηγορία η οποία δεν αποτελεί άμεσο χαρακτηριστικό νοσοκομειακού προγράμματος αλλά έμμεσο, (μιας και που αποτελεί αποτέλεσμα της αναλογιστικής μελέτης βάση της οποίας έχει σχεδιαστεί το κάθε πρόγραμμα) αποτελεί ο έλεγχος ασφαλισιμότητας.
Ο έλεγχος αυτός πραγματοποιείται σε κάθε ενδιαφερόμενο που επιθυμεί να ασφαλιστεί και μπορεί να περιορίζεται σε ερωτηματολόγιο υγείας ή ακόμη και σε παραπομπή για εξετάσεις.
Ο αυστηρότερος ιατρικός έλεγχος δε συνεπάγεται περισσότερες απορρίψεις ή εξαιρέσεις σε ένα συμβόλαιο, αλλά ουσιαστικότερη προεργασία, εξασφάλιση και κατοχύρωση για τον ασφαλισμένο.
Τα χαρακτηριστικά των νοσοκομειακών προγραμμάτων διαφοροποιούνται με βάση την εμπορική πολιτική της εκάστοτε ασφαλιστικής εταιρίας, το μέγεθος της, καθώς και των συμφωνιών που μπορεί να επιτύχει με τα εκάστοτε νοσηλευτικά ιδρύματα.
Ασφαλιστικές εταιρίες με μακρόχρονη πορεία στο κλάδο υγείας διαθέτουν μεγάλη εμπειρία και ανεπτυγμένους μηχανισμούς υποστήριξης για τους ασφαλισμένους, αυτό αντικατροπτίζεται στο μερίδιο της αγοράς που κατέχουν καθώς και στη διατηρισιμότητα του χαρτοφυλακίου τους.
H διεύθυνση μας ειδικεύεται στο σχεδιασμό ατομικών προγραμμάτων υγείας. Μπορείτε να επικοινωνήσετε απευθείας μαζί μας για οποιαδήποτε απορία έχετε καθώς και την έκδοση προσφοράς στο : 210-57 11 918|email: info@asfaleia-zois.gr
Η πλατφόρμα μας σας δίνει επιπλέον τη δυνατότητα να συμπληρώσετε online την ειδική φόρμα σχεδιασμού προγράμματος υγείας που έχουμε σχεδιάσει ειδικά για τους χρήστες μας και εμείς θα σχεδιάσουμε για εσάς το ιδανικό πρόγραμμα υγείας. Με την εγγύηση της Εθνικής Ασφαλιστικής.
